よくわかる診療報酬2022−外来の料金

料金の計算方法は外来と入院で大きく違いますから、まず外来で診察をうけたときの料金から説明します。

外来の料金は、医者の診察料に検査や治療、くすりの代金を加えたものと考えてください。

これから順番にお話ししていきましょう。「料金は基本料金とオプションの合計」という公式はいつも頭のなかにおいて下さい。これが診療報酬をわかりやすく理解するための、基本になる考え方です。

外来の料金＝診察料(1)＋検査・治療(2)＋くすり(3)

診察料は、医者が患者を診察したことに対する料金です。診察の料金も、基本料金とオプションの部分に分けられます。診察料の基本料金を基本診療料（きほんしんりょうりょう）といい、オプションに相当するものが指導管理料（しどうかんりりょう）です。

基本診療料はレストランやバーのチャージ料に近いものです。とにかく、医者の診察を受けたことに対する料金で、診察の内容に関わらずに必要になります。

病院や診療所で初めて診察をうけたときの診察料を、初診料（しょしんりょう）といいます。同じ病気で2回目以降に診察をうけたときの診察料を、再診料（さいしんりょう）といいます。

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マイナンバーカードが保険証として使えます

病院や薬局で保険証の提示を求められますが、これは患者さんが保険に加入しているか、持参した保険証が有効かどうかなどを確認するためです。これまでは、医療機関の窓口で担当者が手入力で確認を行ってきました。マイナンバーカードを保険証として利用することで、オンラインでの確認が可能になり、カードを端末機にかざすだけで保険の状況を確認することができます。これを「オンライン資格確認」といいます。

2022年4月から、オンライン資格確認を導入した医療機関には、「電子的保健医療情報化活用加算」という料金が診察料金に加算されていました。しかし、10月には「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」に早くも改定が行われています。

ちなみに、電子的保健医療情報化活用加算では、初診料に7点、再診料に4点、調剤薬局での調剤管理料に3点（いずれも月1回）の料金が加算されていました。この加算が「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」に変更されました。さらに、令和5年(2023年)4月1日から、マイナ保険証（マイナンバーを保険証として使用）の導入をすすめるために9か月間の特例措置が行われます。また、2023年４月から、オンライン資格確認は原則的にすべての医療機関での対応が義務化されます。

• 医療情報・システム基盤整備体制充実加算

診察料＝基本診療料（基本料）＋指導管理料（オプション）

基本診療料＝初診料(１回目の診察)または再診料(２回目以降の診察)

初診料と再診料について、もう少しくわしくみていきましょう。

病院と診療所の初診料は、同額の288点です。

1点＝10円ですから、実際の料金はこれを10倍して2880円です。内科でも、外科でも、整形外科でも、眼科でも、耳鼻科でも、泌尿器科でも、皮膚科でも、とにかくどんな病気でも、診療所や病院で最初に診察を受けたときの料金は288点です。営業時間外や休日、夜中に診察を受けたとき、また乳幼児が診察をうけたときなどは、加算という割増料金が上乗せされます。

初診料の加算

【時間内】
乳幼児加算（6歳未満）＋75点
夜間・早朝等加算（診療所のみ）　＋50点

【時間外】
時間外加算、6歳以上　＋85点；6歳未満　＋200点
休日加算、6歳以上　＋250点；6歳未満　＋365点
深夜加算、6歳以上　＋480点；6歳未満　＋695点

同じ病気で2回目以降に診察をうけたときの料金が再診料です。診療所と中小病院の再診料は73点、200床以上の大病院は74点です。

＊正確には、200床以上の大病院の再診料は「外来診療料」といいますが、ここではわかりやすく再診料でまとめました。外来診療料は、一部の尿検査、血液検査、創処置などの料金が含まれた料金になります。すごく安い料金ですが、これは大病院の外来に患者が集中すると専門的な治療に支障をきたすため、外来はかかりつけ医、入院や救急は大きな病院に機能分担をするという国の方針が反映されています。

再診料の加算

【時間内】
乳幼児加算（6歳未満）＋38点
夜間・早朝等加算（診療所のみ）　＋50点

【時間外】
時間外加算、6歳以上　＋65点；6歳未満　＋135点
休日加算、6歳以上　＋190点；6歳未満　＋260点
深夜加算、6歳以上　＋420点；6歳未満　＋590点

病院で診察を受ける人には、１日で、いくつもの科を回る人がいます。たとえば、眼科で白内障、内科で糖尿病、整形外科で腰痛といった具合です。同じ病院で、一度に複数の科を受診したときは、再診料に37点が加算されます。

同一日の2科目目の再診料＝37点

再診料には、外来管理加算（がいらいかんりかさん）という追加料金52点が上乗せされます。再診料と外来管理加算をあわせた料金が、実質的な再診料金となります。

外来管理加算は、患者さんから病状を聞き取り、診察をして、病状の確認や説明をおこなったときの加算料金で、とくに体調に変化のない患者さんを診察したときの料金です。とくに指導の必要な患者さんには、さらに料金がかかることがあります。

実質の再診料＝再診料＋外来管理加算

ただし、この公式があてはまるのは診療所と200床未満の中小病院の場合です。200床以上の大病院では、外来管理加算は加算されません。

200床以上の大病院では、再診料は74点のみで、加算料金がありませんので実質の再診料は中小病院よりかなり安くなります。

ここまでは、診察料金の基本料金の部分についてのお話でした。

ここから、診察料金のオプション部分である指導管理料（しどうかんりりょう）の解説をしていきます。くりかえしますけど、診察料＝基本診療料（基本料）＋指導管理料（オプション）でしたね。

初診料や再診料は、病気の種類には関係ない一律の基本料金です。指導管理料は病気ごとの診察料金で、それぞれの病気の状態に応じて細かく分かれています。指導管理料は病気ごとの医者の技術料ともいえます。

病気によって診察や治療の内容が違いますから、指導管理料もたくさんの種類がありますので、代表的なものをいくつか説明していきます。

特定疾患療養管理料（とくていしっかんりょうようかんりりょう）：特定疾患に指定されている病気で通院している患者さんに、医者がくすりの飲み方や、運動、食事などの指導を行ったときの料金です。

診療所は225点、100床未満の小規模病院は147点、100床以上200床未満の中規模病院は87点となっています。200床以上の大病院ではこの料金はかかりません。また、月に2回を限度に計算されますので、月に2回以上通院して医者の指導を受けても、2回分までの料金になります。

特定疾患は、次のような内科の病気が対象になります。（結核、がん、甲状腺機能異常、糖尿病、高脂血症、高血圧、狭心症、心筋梗塞、不整脈、心不全、脳梗塞、慢性気管支炎、喘息、胃・十二指腸潰瘍、慢性肝炎、慢性膵炎など）

一般的な内科の病気である特定疾患で通院している患者さんの、再診料と指導管理料についてまとめてみます。話を簡単にするために、月に1回ずつ通院しているとしましょう。

いかがでしょう。おなじ患者さんを診察しても、大病院では740円で、診療所では3500円です。

これは診療所の料金が高く設定されているというよりは、大病院の料金が驚くほど低く設定されているのです。これでは、大病院が患者さんをたくさん外来で診察しても収入にならないどころか、赤字になってしまいます。

患者が紹介状を持たずに200床以上の病院を受診したときは、初診時7000円、再診時3000円の徴収が義務づけられています。

大病院の外来に極端に不利な料金を設定し、紹介状を持たずに受診する患者に割増料金を払わせることで、大病院の外来患者数を抑える方針です。

こうして、外来の患者さんを大病院から診療所へ振り分け、大きい病院は入院している患者さんの治療に専念し、外来で治療が可能な比較的軽い病気は診療所が受け持つという、医療機関の機能分担という方針が強く打ち出されています。

これは1つの例ですが、厚生労働省は診療報酬を操作することで、日本の医療の舵取りをしています。診療報酬が減る医療はするな、診療報酬が増えている方向に進みなさいということです。それが正しい方向なのかを国民全体で監視する必要があるのですが、診療報酬が不透明なことが議論を妨げていると感じています。

話がながくなりました。もうすこし、指導管理料の話を続けましょう。

ニコチン依存症管理料：初回 230点、2-4回 184点（オンライン155点）、5回目 180点ニコチン依存症の患者に、禁煙指導をおこなったときの料金です。

生活習慣病管理料（月１回）：脂質異常症（高脂血症）570点、高血圧 620点、糖尿病 720点
脂質異常症（高脂血症）、高血圧、糖尿病の患者さんに対して、長期的な計画をたて、それに基づいて運動や食事療法を指導したときの料金です。一部の検査や診断の料金はこの料金の中に含まれます。とくに糖尿病の患者さんでは、眼の合併症を起こしやすいため眼科の診察を定期的に受けるように指導すること、また、歯周病との関連が深いので歯科の診察を受けていることを確認することが必要です。

悪性腫瘍特異物質治療管理料（月1回）：1項目 360点、2項目以上 400点
悪性腫瘍の患者に、腫瘍マーカーの検査を行い、治療や指導をしたとき

難病外来指導料（月1回）：270点
治療が難しく、重症になる病気（ベーチェット病、多発性硬化症、重症筋無力症など）が”難病”として指定されています。難病外来指導料は、こうした難病患者さんの生活指導を外来で行ったときの料金です。

外来栄養食事指導料（月に1回）：初回 260点（オンライン235点）、2回目以降 200点（オンライン180点）
管理栄養士が医師の指示に基づき具体的な献立等の指導を行ったとき

慢性疼痛疾患管理料（月１回）：130点
膝や腰などの痛みがある患者に、マッサージや器具による治療を行ったときの料金です。

糖尿病合併症管理料（月１回）：170点
糖尿病による足の合併症のリスクが高い患者に、医師または看護師が30分以上かけて指導するときの料金。

糖尿病透析予防指導管理料（月1回）：350点（オンライン180点）
糖尿病の合併症による腎障害が進行している患者に、透析予防のため、医師、看護師、管理栄養士などが共同して指導したとき

診療情報提供料：250点
医療機関（診療所や病院）が、患者のデータや治療状況などを文書にして、別の医療機関に紹介したときの紹介料です。セカンドオピニオンのために患者情報を詳細に記載した文書を作成する場合は、500点です。

がん治療連携指導料：300点
がん治療の拠点となる病院と連携している医療機関が、治療計画にそった治療を行い、その情報を紹介元の拠点病院に報告した場合。

このほかにも、診察の内容に応じて、多くの指導管理料が設定されています。たとえば、認知症や生活習慣病のある患者さんをかかりつけ医として総合的に管理する料金（地域包括診療料）などがあります。

医者の診察に対する料金は、基本料金である初診料や再診料と、指導管理料を合計したもので、この料金が医者の診たてに対する技術料になるのです。

在宅医療

自宅や介護施設などで暮らす患者さんを訪問して診察や治療を行うことを、在宅医療といいます。できるだけ自宅で最期まで過ごしたいというニーズは確実に増えています。

国としても、在宅医療をすすめることで入院費を減らして、医療費を削減したいという思惑があり、比較的、手厚い料金が設定されているので、在宅医療に関わる診療所が増えています。

24時間、在宅医療に対応することを届け出ている診療所を、在宅療養支援診療所といいます。在宅療養支援診療所は、一般の診療所より高い料金が設定されています。24時間対応の報酬ということです。

よく勘違いされるのですが、往診と訪問診療は違います。患者さんからの連絡で予定外に診察に行くことを往診といい、前もって予定を立て、計画的に診察に行くことを訪問診療といいます。

（参考）往診料：720点（緊急 1045点、夜間・休日 1370点、深夜 2020点）

1ヶ月の訪問診療の料金＝
在宅患者訪問診療料×訪問日数＋在宅時医学総合管理料（または施設入居時等医学総合管理料）

訪問診療料は1日あたりの料金ですから、訪問した日数分をかけた料金になり、管理料は月に1回の料金になります。訪問診療を行う診療所や病院の体制によって、料金は変わります。

訪問診療料

在宅患者訪問診療料1（1日につき）

老人ホームや介護付きマンションなどに住む複数の患者（同一建物居住者）を、同じ日に訪問した場合は、料金が安くなります。

月に1回以上の定期的な訪問診療を行う場合、薬の料金などが込みになった1か月あたりの料金を、総合管理料といいます。自宅の患者は在宅時医学総合管理料、老人ホームなどの施設の入居者は施設入居時等医学総合管理料になります。表は、月に1回訪問診療を行い、院外処方せんを発行する場合の料金です。在宅療養支援診療所（在支診）とそれ以外の診療所では、料金が変わります。常勤医の数を増やすなどして機能強化した在支診では、さらに高い料金が設定されます。

在宅療養支援診療所（在支診）とは、かかりつけの医師や看護師と24時間連絡がつき、往診が可能な体制をとっている診療所です。

管理料

在宅時医学総合管理料（月1回、処方せんを交付する場合）

施設入居時等医学総合管理料（月1回、処方せんを交付する場合）

患者さんの在宅医療をすすめていくためには、訪問看護、訪問リハビリ、訪問薬剤師などの多職種による管理が必要となるため、その料金もそれぞれに必要になります。

今回の診療報酬改定で、情報通信機器を用いた、いわゆるオンライン診療が大幅に認められました。オンラインによる初診、再診が、対面診療と遜色ない点数になり、オンラインでの患者さんへの指導や管理も認められるようになりました。さらに、在宅診療でも、オンライン診療との組み合わせが認められました。

オンライン診療（情報通信機器を用いた場合）

• 初診料：251点（対面診療の87%）
• 再診料：73点（対面診療と同じ点数）

オンライン診療の評価対象となる医学管理料（対面診療の約87％）

• 特定疾患療養管理料　196〜76点
• 小児科療養指導料　235点
• てんかん指導料　218点
• 難病外来指導管理料　235点
• 糖尿病透析予防指導管理料　305〜152点
• 在宅自己注射指導管理料　1070〜566点
• ウイルス疾患指導料　287〜209点
• 皮膚科特定疾患指導管理料　218〜87点
• 小児悪性腫瘍患者指導管理料　479点
• がん性疼痛緩和指導管理料　174点
• がん患者指導管理料　435〜174点
• 外来緩和ケア管理料　252〜131点
• 移植後患者指導管理料　261点
• 腎代替療法指導管理料　435点
• 乳幼児育児栄養指導料　113点
• 療養・就労両立支援指導料　696〜348点
• がん治療連携計画策定料2　261点
• 外来がん患者在宅連携指導料　435点
• 肝炎インターフェロン治療計画料　609点
• 薬剤総合評価調整管理料　218点

• 特定疾患療養管理料

在宅医療＋オンライン診療

• 月2回以上の診療（訪問による対面とオンライン）のうち、1回はオンライン診療を行った場合、単一建物診療患者の数に応じて
  • 在宅時医学総合管理料：880〜3029点
  • 施設入居時等医学総合管理料：880〜2249点

• 月1回の診療のうち、2ヶ月に1回に限ってオンライン診療を行った場合
  • 在宅時医学総合管理料：440〜1515点
  • 施設入居時等医学総合管理料：440〜1125点

よくわかる診療報酬2022−くすりの料金

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よくわかる診療報酬2022−入院の料金

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よくわかる診療報酬2022−検査の料金

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よくわかる診療報酬2024－診療報酬という料金表

2020年3月12日