延命治療に対する医師の指示書(ポルスト、POLST)

延命治療が必要になったときは、
まず、この指示に従ってください。
次に、医師、上級看護師などに連絡してください。

この指示は、患者の、現在の病状や意志に基づいたものです。
記載のない項目は、できるかぎりの治療をしてください。

 
A. 心肺蘇生
脈がなく、かつ、呼吸をしていないとき
□ 心肺蘇生を行う
□ 心肺蘇生をしない
 
心肺停止をしていないときは、BCDの指示に従ってください。
 
B. 医療行為
脈がある、かつ/または、呼吸をしているとき
□ 緩和的な処置のみ:
痛みや苦しみを和らげるために、薬、体位変換、床ずれの治療などを行う。
苦痛の緩和に必要ならば、酸素投与、痰の吸引、気道の確保を行う。
延命治療のために、病院への移送は希望しない。
ただし、現在の場所で苦痛の緩和ができないときは、病院へ移送する。
 
□ 限られた範囲の医療行為:
上記の治療に加えて、必要ならば、点滴、心電図モニターを行う。
気管への挿管、気管切開、人工呼吸器の使用はしない。
負担の少ない呼吸の補助は考慮する。
必要ならば、病院へ移送する。
ただし、集中治療をしない。
 
□ 最大限の処置:
上記のすべての治療に加えて、必要ならば、気管への挿管、気管切開、人工呼吸器、除細動器の使用を行う。
必要ならば、病院へ移送し、集中治療も行う。
 
C. 抗生剤
□ 使用しない。症状を緩和するために、抗生剤以外の方法を行う。
□ 感染症がおきたときに、抗生剤の使用、使用する期間を決める。
□ 医学的に必要があれば、使用する。
 
D. 経管栄養
可能であれば、口から食べることを常に優先する。
□ 経管栄養を行わない。
□ 期間を限って、行う。
□ 長期間の経管栄養を行う。
 

この指示書は、私(医師)の知りうる、患者の現在の病状と意志に基づくもので、次の方と話し合いのうえ、決定しました。

□ 患者本人
□ 未成年者の親
□ 法的保護者
 
医師の署名
 
この指示は、あなたの現在の病状における延命治療の希望を、自発的に記録するものです。あなたの意志が変われば、いつでも、変更することができます。もし、あなたが、自分自身で決めることができなければ、あなたのことを一番わかっている代理人にお聞きします。
 
本人 または 代理人の署名

 

<参照>

POLST.ORG http://www.ohsu.edu/polst/

ホームページよりオレゴン州のPOLSTを翻訳
若干の表現の変更や、一部に意訳を行っています。

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